Tăng cường kiểm soát kéo giảm gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT

Theo Bác sĩ Nguyễn Duy Khang - Trưởng phòng Giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh: Tại tỉnh Kon Tum, tính đến cuối tháng 6/2016, toàn tỉnh có 444.443 người tham BHYT, tăng 40.854 người (10%) so với cùng kỳ năm ngoái, đảm bảo chỉ tiêu Thủ tướng Chính phủ giao cho tỉnh Kon Tum tại Quyết định số 1167/QĐ-TTg ngày 28/6/2016.

Số người khám chữa bệnh BHYT ngày càng đông, mạng lưới khám chữa bệnh BHYT cũng vì thế mà ngày càng mở rộng, có cả sự tham gia của 5 cơ sở quân y đã nâng tổng số cơ sở triển khai khám chữa bệnh BHYT toàn tỉnh đến nay lên 123 cơ sở; trong đó, 4 cơ sở tuyến tỉnh, 33 cơ sở tuyến huyện và 86 cơ sở tuyến xã.

Với quy mô này, tình hình khám chữa bệnh BHYT ở Kon Tum trong những năm gần đây cũng có những diễn biến phức tạp hơn. Theo kết quả thẩm định lại chi phí khám chữa bệnh tại 5 đơn vị bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT và kết quả kiểm tra của 2 đoàn Công tác liên ngành Sở Y tế và BHXH tỉnh tại 8 cơ sở khám chữa bệnh có chi phí gia tăng bất thường, tần suất bệnh nhân khám chữa bệnh tăng, cho thấy: Trong 6 tháng đầu năm 2016 có 398.720 lượt người khám chữa bệnh BHYT, tăng 49.652 lượt (14,2%) so với 6 tháng năm 2015. Theo đó, chi phí khám chữa bệnh BHYT 6 tháng đầu năm nay lên đến 92,153 tỷ đồng, tăng 32,956 tỷ đồng (56%).

Tổng số tiền tăng lên tuy không lớn so với nhiều tỉnh, thành phố khác trong cả nước, nhưng trong điều kiện ở một tỉnh miền núi như Kon Tum là khá lớn và tỷ lệ gia tăng đột biến, bất thường, cao hơn 16% so với mức tăng bình quân chung toàn quốc, trong đó, số tiền tăng thêm chủ yếu do: tăng thêm 12,158 tỷ đồng từ tác động của Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc có hiệu lực từ ngày 1/3/2016 đã làm cho giá dịch vụ tăng lên; cùng với đó một số cơ sở khám chữa bệnh BHYT đã triển khai cung ứng thêm nhiều dịch vụ khám bệnh, điều trị nội trú để tăng nguồn thu như việc triển khai dịch vụ kỹ thuật (DVKT) Khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng mới theo Quyết định số 533/QĐ-BVT ngày 28/9/2015 của Bệnh viện Đa khoa tỉnh thêm 6 DVKT mới (điều trị bằng từ trường; điều trị bằng parafin; xoa bóp bằng máy; tập vận động có trợ giúp; tập vận động thụ động; tập vật lý trị liệu hô hấp), tăng thêm 63 triệu; tăng thêm 2,648 tỷ đồng từ quy định mức chi phí chi trả phụ cấp thường trực, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật tính vào giá dịch vụ y tế trong các cơ sở y tế công lập trên địa bàn tỉnh; tác động của việc thông tuyến huyện theo Thông tư số 40/2015/TT-BYT của Bộ Y tế về quy định đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT từ tháng 01/2016 đã tạo ra "làn sóng vượt tuyến" không hợp lý, nhiều người cứ phải đến tuyến huyện mặc dù bệnh đơn giản, không quá "tầm tay" thăm khám và điều trị của cán bộ y tế nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, dẫn đến khu vực khám chữa bệnh đa tuyến đến bệnh viện huyện tăng 11.925 lượt, tương ứng số tiền tăng thêm là 2,826 tỷ đồng; số người tham gia BHYT mới tăng mạnh so với 6 tháng đầu năm ngoái đã làm cho số lượt khám chữa bệnh tăng 21.377 lượt, kéo theo chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng thêm trên 5 tỷ đồng; bệnh nhân ung thư điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh trong 6 tháng đầu năm tăng 126 lượt (18%) so với cùng kỳ năm 2015, số tiền tăng tương ứng là 1,291 tỷ đồng; sự bùng phát dịch sốt xuất huyết với 668 lượt bệnh nhân, chi phí điều trị trên 522 triệu đồng.

Kiểm tra hồ sơ bệnh án tại bệnh viện tuyến huyện. Ảnh: Đặng Thái

Ngoài ra, còn nhiều nguyên nhân khác khó có thể lượng hóa chi phí gia tăng như: tỉnh Kon Tum có nhiều huyện nghèo theo Nghị quyết 30a của Chính phủ và đa số đối tượng khám chữa bệnh BHYT là người dân tộc thiểu số nên phần lớn được ngân sách nhà nước hỗ trợ chi phí đi lại, tiền ăn khi điều trị nội trú, tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh đi khám chữa bệnh, đây là một trong những nguyên nhân gia tăng số lượt khám chữa bệnh trong 6 tháng đầu năm; thay vì tần suất khám chữa bệnh chung toàn tỉnh chỉ mới 0,9 lần/1thẻ thì tần suất khám chữa bệnh bình quân của nhân viên y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT cao đến mức 2,75 lần/thẻ, thậm chí có cơ sở khám chữa bệnh tần suất lên đến 4,8 lần/thẻ, tức một bộ phận nhân viên y tế gần như tháng nào cũng khám chữa bệnh BHYT; nhiều bệnh nhân đi khám chữa bệnh nhiều lần trong ngày tại các cơ sở tuyến xã, phòng khám và Trung tâm y tế (TTYT) huyện, nhiều trường hợp khám chữa bệnh trên 20 lần trong 6 tháng, cá biệt lên đến 36 lần, tức 3 lần/2 tuần; không ít trường hợp một mã thẻ BHYT nhưng nhiều người đi khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh khác nhau; bệnh nhân đang điều trị nội trú tại TTYT nhưng vẫn phát sinh chi phí khám chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới; việc thanh toán giường bệnh nội trú không đúng theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC.

Phó Giám đốc BHXH tỉnh phụ trách lĩnh vực BHYT Nguyễn Thị Thoi cho biết: Để kiểm soát, kéo giảm gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT, BHXH tỉnh đã và đang tập trung triển khai nhiều nhóm giải pháp: thẩm định lại toàn bộ chi phí khám chữa bệnh BHYT của các cơ sở khám chữa bệnh vượt quỹ khám chữa bệnh và vượt trần đa tuyến đến, kiên quyết thu hồi chi phí không hợp lý; tăng cường giám định viên BHYT thường trực tại các cơ sở khám chữa bệnh lớn để kiểm soát đầu vào và giải quyết những khó khăn, vướng mắc phát sinh giữa người bệnh với cơ sở khám chữa bệnh; hỗ trợ các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện gửi dữ liệu điện tử đến Hệ thống thông tin giám định BHYT, cập nhật tình hình liên thông dữ liệu, xác nhận và gửi dữ liệu chi tiết hàng ngày, gửi dữ liệu tổng hợp hàng tháng, theo dõi chi khám chữa bệnh phát sinh hàng tuần, tháng trên Hệ thống thông tin giám định BHYT để điều hành, chỉ đạo công tác giám định BHYT, tổ chức kiểm tra ngay những cơ sở khám chữa bệnh có chi phí phát sinh bất thường; tăng cường phối hợp với Sở Y tế kiểm tra liên ngành tại các cơ sở khám chữa bệnh có số lượt khám chữa bệnh và chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng cao bất thường,  sau kiểm tra kiên quyết thu hồi chi phí khám chữa bệnh sử dụng sai quy định. Trường hợp sai phạm lớn, có tính hệ thống, chuyển hồ sơ đến cơ quan Công an điều tra theo Chương trình phối hợp số 05/CTrPH-CAT-BHXH ngày 19/10/2012 giữa Công an tỉnh và BHXH tỉnh Kon Tum trong phòng, chống tội phạm và các hành vi vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHXH, BHYT; tuyên truyền làm thay đổi nhận thức và hành vi của đội ngũ làm công tác y tế và các tầng lớp nhân dân trong thực hiện khám chữa bệnh BHYT, ngăn ngừa lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Với việc triển khai hàng loạt các biện pháp nghiệp vụ nêu trên, các nhà chuyên môn BHXH tỉnh nhận định: dù chi phí khám chữa bệnh BHYT tiếp tục gia tăng, nhưng vẫn nằm trong tầm kiểm soát, ước tính tổng chi toàn tỉnh cả năm sẽ trên 206,8 tỷ đồng, tăng hơn 72 tỷ đồng (53,8%) so với năm 2015, nhưng đã kéo giảm 2,2% so với 6 tháng đầu năm và đảm bảo cân đối quỹ BHYT năm 2016./.

Đặng Thái